бюджетное учреждение здравоохранения Омской области

"Нижнеомская центральная районная больница"

Официальный сайт, с.Нижняя Омка, ул. Ленина, д. 38

Разделы

Информированное добровольное согласие пациента по объему и условиям получения платных медицинских услуг в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Нижнеомская центральная районная больница» (скачать)

------------------------------------------------------------

Приложение №6 к приказу
№ 68/1-од от 09.01.2019г

 

Приложение № 1

к договору № _____ от «___» _____ 20___ г.

 

Информированное добровольное согласие пациента
по объему и условиям получения платных медицинских услуг
в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области
«Нижнеомская центральная районная больница»

 

Омская область, с. Нижняя Омка                                                              «____»____________20___ г.

 

Я, «Потребитель» (пациент) ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью))

в рамках договора на предоставление платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в бюджетном учреждение здравоохранения Омской области «Нижнеомская центральная районная больница» (далее – БУЗОО «Нижнеомская ЦРБ»), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников БУЗОО «Нижнеомская ЦРБ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области (далее – «Программа»), даю свое согласие на предоставление мне платных медицинских услуг, и готов (-а) их оплатить.

2. Я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и комплекс платных медицинских услуг, не предусмотренных условиями оказания медицинской помощи по «Программе». В данном случае я использую возможность реализовать свое право на необходимую мне медицинскую помощь в режиме свободно выбираемой медицинской помощи, даже если входящие в состав данной помощи медицинские услуги я вправе получить в рамках правового режима бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством. Я использую свое право, данное мне ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и выбираю платное предоставление медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий на добровольной основе для достижения лучших результатов лечения, связанного с моим заболеванием.

3. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны платные медицинские услуги, которые я хочу получить в БУЗОО «Нижнеомская ЦРБ» и согласен (-на) их оплатить в соответствии с действующим прейскурантом цен на платные медицинские услуги в БУЗОО «Нижнеомская ЦРБ».

4. Я проинформирован(на) о том, что по поводу имеющегося у меня заболевания я могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях и подтверждаю свое согласие на лечение и получение платных медицинских услуг в БУЗОО «Нижнеомская ЦРБ». В данном случае я использую право расширенной свободы выбора при получении медицинской помощи при моем заболевании и выбираю альтернативный вариант лечения на платной основе.

5. Несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя услуг (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, что в свою очередь может повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

6. Настоящее информированное добровольное согласие пациента по объему и условиям получения платных медицинских услуг в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Нижнеомская центральная районная больница» мною прочитано, я полностью согласен (-на) на предоставление предложенных мне платных медицинских услуг и даю письменное согласие на их получение.

   

Подпись: _________________ /______________________________________/

                                          (Ф.И.О.)

Link1 | Link2 | Link3

Copyright © 2013-2018. All Rights Reserved Анатолий М.