бюджетное учреждение здравоохранения Омской области

"Нижнеомская центральная районная больница"

Официальный сайт, с.Нижняя Омка, ул. Ленина, д. 38

Разделы

Договор на оказание платных медицинских услуг (скачать)

------------------------------------------------------------------

Приложение №5 к приказу
№ 68/1-од от 09.01.2019г

 

Договор № _____

 на оказание платных медицинских услуг

с. Нижняя Омка                                                                                                «___»____________ 20___ г.

 

            Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Нижнеомская центральная районная больница", в лице главного врача Антонюк Ирины Владимировны, действующей на основании Устава, Лицензии на медицинскую деятельность № ЛО-55-01-002255 от 13.12.2017 г выданной Министерством здравоохранения Омской области действует бессрочно, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и гражданин (ка)______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

именуемого в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

Исполнитель берет на себя обязательство оказать Потребителю платные медицинские услуги:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 (далее – Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а Потребитель обязуется оплатить их в порядке и размере, установленных настоящим Договором.

1.2. По требованию потребителя должна быть составлена смета на предоставление платных медицинских услуг.

1.3. Исполнитель осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии на медицинскую деятельность: (номер лицензии, дата выдачи, перечень работ(услуг), адрес и телефон лицензирующего органа).

Права и обязанности Сторон

2.1. Потребитель обязан:

2.1.1. Оплатить медицинские услуги в размере и порядке, указанном в п.3 настоящего Договора;

2.1.2. До назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких – либо лекарственных препаратов или процедур, а также другую информацию, влияющую на протекание или лечение указанного в п.1.1. заболевания;

2.1.3. Выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя во время всего курса лечения;

2.1.4. Соблюдать график приема врачей – специалистов;

2.1.5. Отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и алкоголя, соблюдать режим лечения;

2.1.6. Соблюдать установленные правила поведения в медицинской организации;

2.2. Потребитель имеет право:

2.2.1. Требовать от исполнителя предоставления сведений о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и квалификации медицинских работников;

2.2.2. Выбрать лечащего врача;

2.2.3. Получать от Исполнителя для ознакомления в доступной форме любые сведения о состоянии своего здоровья, сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе, прогнозе развития заболевания и риске возможных медицинских вмешательств;

2.2.4. Требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии (врачебной тайны).

2.3. Исполнитель обязуется:

2.3.1. Предоставлять платные медицинские услуги качественно, в полном объёме, в соответствии со стандартами медицинской помощи, либо по просьбе «Потребителя» в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;

2.3.2. «Исполнитель» предупреждает «Потребителя» о том что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Медицинская организация не несет ответственности за их возникновение.

  • 3.3. При предоставлении платных медицинских услуг «Исполнитель» обязан предоставить дополнительные гйедицинские услуги по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни «Потребителя» при внезапных острых заболеваниях и осложнениях без взимания платы;
  • 3.4. «Исполнитель» обязан предупредить «Потребителя» при предоставлении платных медицинских услуг, если требуются дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
  • 3.5. Без согласия «Потребителя» - «Исполнитель» не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе, в случае невыполнения взятых обязательств, возместить «Потребителю» стоимость лечения;
  • 3.6. Соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья «Потребителя» (соблюдать врачебную тайну).
  1. Цена и порядок оплаты услуг
  • 1. Стоимость Услуги устанавливается действующим прейскурантом и составляет:

______________________________________________________________________________

(указать сумму цифрами и прописью)

  • 2. Оплата Услуг осуществляется «Потребителем» в порядке 100-процентной предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу «Исполнителя» или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет «Исполнителя».
  • 3. При возникновении необходимости оказания дополнительных медицинских услуг, по результатам обследования и лечения, стоимость медицинских услуг может быть изменена «Исполнителем» с согласия «Потребителя» с учетом уточненного диагноза.
  1. Ответственность Сторон
  • 1. До заключения договора «Исполнитель» в письменной форме уведомляет «Потребителя» о том что, в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения указаний (рекомендаций) «Исполнителя», в том числе назначенного режима, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
  • 2. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия «Потребителя», данного в порядке, установленным законом РФ об охране здоровья граждан.
  • 3. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора,если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение «Потребителем» условий настоящего Договора.
  • 4. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору, «Исполнитель» несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ.
  • 5. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение обязательств в случае форс-мажорных обстоятельств.
  • 6. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом, при том, что ухудшение состояния здоровья пациента может возникнуть после оказания медицинской услуги, но не вследствие ее.
  1. Прочие условия
  • 1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, Стороны будут по возможности решать путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством РФ.
  • 2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и завершается получением «Потребителем» Услуг (подтверждением получения «Потребителем» Услуги является заключение по результатам диагностического обследования или выписка из истории болезни).
  • 3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из Сторон с обязательным письменным предварительным уведомлением другой стороны в соответствии с ГК РФ.

5.4. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, один из которых находится у «Исполнителя», второй у «Потребителя», экземплярах, имеющих равную юридическую силу по одному экземпляру для каждой из сторон.

  1. Адреса и реквизиты сторон

 

Исполнитель                                                                       Потребитель

БУЗОО "Нижнеомская ЦРБ"                                           Ф.И.О. ____________________________________

Адрес: 646620, Омская область,                                          ___________________________________________

Нижнеомский район, с. Нижняя Омка,                               Документ: Паспорт гражданина РФ

ул. Ленина, 38, тел./факс 2-30-03                                        Серия, Номер_______________________________

ИНН 5524001025/КПП 552401001                                     Кем выдан_________________________________

Р/СЧ 4060181030000300003                                                           Дата выдачи_______________________________

ОТДЕЛЕНИЕ ОМСК Г.ОМСК                                           Дата рождения: ______________________________

БИК 045209001                                                                    Адрес регистрации: Нижнеомский район,

ОГРН 1025502555088                                                           с. ____________________________,                         

выдано Межрайонной ИФНС России № 12                        ул. ____________________________________

по Омской области 10.01.2012 г                                         телефон_________________________________

                                                          

Главный врач_______________И.В. Антонюк           ________________ _______________________

                                                                                               подпись                      Ф.И.О.

Link1 | Link2 | Link3

Copyright © 2013-2018. All Rights Reserved Анатолий М.